Autorisation de diffusion

Etablissement :							Classe : 

Rue :							Commune :

M. Mme (NOM Prénom) ___________________________________________________________

REPRESENTANT LEGAL 

de l’enfant (NOM Prénom) : ________________________________________________________

Photographies et enregistrements sonores :
S’agissant de photographies ou d’enregistrements sonores de sa voix, et sous réserve de préserver l’intimité de sa vie privée et que le fichier informatique les contenant ait fait l’objet d’une déclaration préalable à la Commission nationale informatique et liberté, vous nous autorisez sans contrepartie financière, pour une durée de ..... ans à dater de la présente, à reproduire et à diffuser ces photographies ou ces enregistrements pour une communication au public la plus large (le monde entier) sur l’Internet ou sur tous supports, notamment cédérom, dévédérom, y compris par voie d’édition d’ouvrages papier ou par représentation sur grand écran, soit directement, soit par l'intermédiaire de tous tiers ou organismes autorisés dans toute manifestation, notamment, marché, festival ou salon, manifestation culturelle aux fins de démonstration, information ou de promotion des réalisations de notre établissement.

Créations de formes originales (dessins, écrits, photographies et toutes sortes de réalisations)
S’agissant des créations (dessins, écrits, photographies et toutes sortes de réalisations intellectuelles) que votre enfant serait amené à réaliser dans l’enceinte de notre école, vous nous autorisez sans contrepartie financière à les utiliser pour le Monde entier et pour la durée des droits d’auteur, au fur et à mesure de leurs naissances, à des fins non commerciales et dans un but strictement pédagogique ou éducatif.
En particulier, vous nous autorisez à réaliser la fixation matérielle de ces créations par tous les procédés techniques, notamment, par enregistrement numérique, magnétique, sur tous supports et en tous formats, tels que cédérom, dévédérom, vidéogrammes et de manière générale par tous les moyens susceptibles de "capter" lesdits éléments, y compris par voie d’édition d’ouvrages ainsi que par impression, chargement, affichage, passage, transmission ou stockage permanent ou précaire dans un support de masse, ou via un réseau.
Enfin, vous nous autorisez à communiquer ces créations au public par toutes voies de diffusion, notamment par voies hertzienne terrestre, satellite, câble, réseau numérique ou/et analogique, par réseau télétel ou en ligne, tel Internet, y compris dans le cadre de représentations sur grand écran, soit directement, soit par l'intermédiaire de tous tiers ou organismes autorisés par nous, en tout ou en partie dans toute manifestation, notamment, colloque, festival ou salon, et d’une manière générale, dans toute manifestation aux fins de démonstration, d’information, de promotion ou de formation. 
Je donne mon accord à : ( compléter par oui ou non)
•	la diffusion des photographies de mon enfant 
•	la diffusion d’enregistrements sonores de sa voix 
•	la diffusion de créations réalisées par mon enfant en classe 
(Ajouter la mention manuscrite « Lu et approuvé- Bon pour accord »)

Date et Signature